אחד הנושאים החשובים והמהותיים בתחום הביטוח הינו תקופת ההתיישנות בתביעות ביטוח.

מהי "התיישנות"?

התיישנות הינה מונח המסווג כחלק מן המשפט הפרוצדוראלי אשר הלכה למעשה, מונע  מהמבוטח את האפשרות לממש זכויותיו המהותיות על פי הפוליסה שרכש.

לצד זכות המבוטחים להגיש תביעתם לערכאה שיפוטית, עומדת זכות המבטחת לוודאות ולפיה לא מונחות תביעות נוספות לפתחה, ובכך, תוכלנה חברות הביטוח לכלכל צעדיהן. 

המקור החוקי המתייחס לשאלת התיישנותה של תביעה, הינו חוק ההתיישנות ולפיו התיישנותה של  תביעה שאינה במקרקעין הינה בת 7 שנים. עם זאת, בתחום דיני הביטוח תקופת ההתיישנות הינה קצרה הרבה יותר! 

חוק חוזה הביטוח קובע תקופת התיישנות מקוצרת, ולפיה תביעות ביטוח כנגד מבטחים מתיישנות בתוך 3 שנים ממועד מקרה הביטוח. יחד עם זאת, ישנם ביטוחים בהם תקופת ההתיישנות עשויה להיות ארוכה יותר, כגון ביטוחי אחריות, בהם התביעה אינה  מתיישנת אלא רק לאחר שהתיישנה תביעת הצד השלישי נגד המבוטח. 

בתחום ביטוחי החיים והבריאות, קובע המחוקק תקופת התיישנות אף ארוכה מכך (בהתאם לתיקון לחוק חוזה הביטוח מיום 26.11.2020 האריך המחוקק את תקופת ההתיישנות בביטוחי חיים, מחלות ואשפוז וכן ביטוחי סיעוד, לתקופה בת 5 שנים מקרות האירוע הביטוחי. חשוב לדעת בהקשר זה, כי התיקון חל ביחס לביטוחים שנכרתו או חודשו לאחר התיקון ואינו חל ביחס לביטוחים שנכרתו קודם לכן). .

חשוב להבהיר, פנית המבוטח אל חברת הביטוח במסגרת שלוש השנים הנ"ל, אינה עוצרת את מניין הימים לעניין תקופת ההתיישנות שכן רק הגשת תביעה לבית המשפט עוצרת את המניין.

חשוב לדעת כי לעיתים מוארכת תקופת ההתיישנות אך בשל התנהלות חברת הביטוח. לעיתים הכירו בתי המשפט בהארכת מועד הגשת התביעה למשל בנסיבות בהן  הכירה המבטחת באופן כזה או אחר בכיסוי הביטוחי (לדוג' במתן פיצוי חלקי)  וכי אז תהא מושתקת מלטעון טענה להתיישנות התביעה. כמו כן, בית המשפט העליון אף עושה שימוש בעקרון תום הלב בלא מעט מקרים כמחסום בפני העלאת טענות דיוניות- כך גם בטענת התיישנות. כך למשל, כאשר דוחה חברת ביטוח תביעת ביטוח ולא טורחת להסב את תשומת ליבו של המבוטח לתקופת ההתיישנות, יכול ותיפסל טענתה לעניין התיישנות התביעה, חרף חלוף שלוש השנים. 

חברת ביטוח המבטחת תכולת דירה מתנה את תחולת הביטוח על תכשיטים שמצויים בדירה בהתקנת כספת, שתשמש לשמירתם. 

בדירתו של המבוטח הותקנה כספת כנדרש, אך ביום שבו התרחשה פריצה לדירה התכשיטים לא היו מוחזקים בה. הכספת עצמה לא נפרצה. 

חברת הביטוח חוייבה במתן פיצוי יחסי, למרות הכל, הכיצד?

בפס"ד של ביהמ"ש העליון רע"א  3260/10 חתמי לוידס נ' אליהו סלוצקי, עסק ביהמ"ש במספר שאלות משפטיות אשר הובילו לתוצאת הפיצוי היחסי כאמור, חרף העובדה בה מבוטח לא עמד בתנאי מתנאי המיגון שננקבו בפוליסה.

ראשית עסק ביהמ"ש בשאלה מה דינה של הפרת תנאי שנקבע בפוליסה ואשר הטיל על המבוטח חיוב שהיה בו כדי להקל או לצמצם את סיכוניו של המבטח?

הוראה זו קבועה בסעיף 21 לחוק חוזה הביטוח, אשר מפנה לסעיף 18(ג) לחוק חוזה הביטוח. סעיף 21 לחוק חוזה הביטוח קובע כדלקמן:

"הותנה שעל המבוטח או על המוטב לנקוט אמצעי להקלת סיכונו של המבטח הקלה מהותית ואותו אמצעי לא ננקט תוך הזמן שנקבע לכך, יחולו הוראות סעיפים 18 ו-19 בשינויים המחוייבים".

שילובן של הוראות אלה מביא למצב דברים בו אי-נקיטת אמצעי להקלת סיכונו של המבטח בזמן שנקבע לכך אינה גוררת, באופן אוטומאטי, שלילה של הכיסוי הביטוחי, אלא הפחתה יחסית של שיעור התגמולים – על-פי היחס בין דמי הביטוח ששולמו לבין דמי הביטוח שהיו משתלמים במצב שבו לא ננקט האמצעי, והכול בכפוף למצב שבו אף מבטח סביר לא היה מתקשר בחוזה שאינו מחייב נקיטת אותו אמצעי. 

בהקשר זה, עלתה שאלה נוספת באם חל בכלל בענייננו סעיף 21 לחוק חוזה ביטוח, קרי האם אי-שמירת התכשיטים בכספת היוותה אי-נקיטת אמצעי להקטנת סיכון, שעליה חל סעיף זה?

ביחס לשאלה זו, נקט ביהמ"ש בפרשנות רחבה, וקבע שיש מקום להחיל את סעיף 21 על המקרה דנן, זאת בשים לב לצורך להגן על מבוטחים שעלולים לא להיות בקיאים באשר למשמעות של אי-קיום תנאי ולמצוא עצמם, ביום פקודה, בפני שוקת שבורה. 

שיקול מדיניות נוסף אשר תמך בהחלת האפשרות לקבלת תשלום יחסי גם על מקרים שבהם לא הופעל אמצעי מיגון הוא כי הימנעות מהתקנת אותו אמצעי המיגון מהווה מחדל חמור הרבה יותר מאשר היעדר הפעלת אותו אמצעי. לפיכך, בנסיבות שבהן המבוטח אך שכח באופן חד-פעמי להפעיל את האמצעי שבו היה אמור לנקוט (כמו במקרה הנ"ל בו שכח המבוטח להפקיד את התכשיטים בכספת)  תוביל לתוצאה פרדוקסאלית – החמרה יתרה עם המבוטח בהשוואה למבוטח שלא טרח כלל להתקין אותו אמצעי. 

ביהמ"ש שלל את עמדתה של חברת הביטוח ולפיה הפקדת התכשיטים בכספת היא מעין "תנאי מוקדם" לתחולתו של חוזה הביטוח וקבע כי סעיף 21 מתקיים במקרה הנדון- משמע יש לחייב את המבטחת במתן פיצוי יחסי. 

כעת , דן ביהמ"ש בסוגייה – כיצד ייקבע מהו הפיצוי היחסי? 

עניין זה מאוזכר בתנאיו של סעיף 18 (ג)  לחוק חוזה ביטוח.

בבואו של ביהמ"ש להכריע בסוגיה זו. בוחן ביהמ"ש מספר שאלות:

ראשית, יש לבחון, כאמור, האם אותה מבטחת מציעה פוליסת ביטוח שאיננה מחייבת את נקיטת את אמצעי הקלת הסיכון שלא ננקטו באותו מקרה. אם התשובה לשאלה זו היא חיובית יש לבצע את התשלום היחסי על בסיס דמי הביטוח שהיו נגבים במסגרת הפוליסה החלופית.

שנית, ובהנחה שהתשובה לשאלה זו היא שלילית, יש לבחון האם מבטח סביר היה מתקשר בחוזה ביטוח שאינו דורש את נקיטת האמצעים האמורים. אם התשובה לשאלה זו היא חיובית יש לבצע את התשלום היחסי על בסיס דמי הביטוח שהיו נגבים במסגרת פוליסה חלופית "משוערת" שהייתה מוצעת על-ידי המבטח הסביר. 

שלישית, ורק במקרה שבו התשובה לשתי השאלות היא שלילית, רק אז  יופטר לחלוטין המבטח מתשלום דמי הביטוח למבוטח.

נטלי ההוכחה:

כלל ידוע הוא, כי על המבוטח הנטל להוכיח קרות מקרה הביטוח ואילו על המבטחת למוטל הנטל להוכיח כי חל סייג, חריג או פטור מאחריות לו הוא טוען. 

עם זאת, במקרה הנ"ל קבע ביהמ"ש כי הנטל להוכיח שמבטח סביר לא היה נקשר בחוזה הביטוח, אף בעבור דמי ביטוח מרובים יותר, אילו ידע את המצב לאשורו, צריך להיות מוטל על המבטח וכך גם הנטל להוכיח את דבר קיומה של פוליסה מקבילה שעל בסיסה יש לחשב את התשלום היחסי .

אין ספק, כי פס"ד "סלוצקי" היווה מהפיכה של ממש בעולם הביטוח ובכלל זה השפיע באופן ישיר על אופן ניסוח הפוליסות ופרשנותן.  

. 

חובת הגילוי הינה תנאי מהותי לחוזה הביטוח הנחתם בין המבוטח לחברת הביטוח ומעוגנת בסעיף 6 לחוק חוזה הביטוח. 

חובת הגילוי, הינה  חובתו של המבוטח למסור מידע מלא ואמיתי לחברת הביטוח , וכוללת מסירת מלוא הפרטים הדרושים לחברת הביטוח. זאת,  על מנת שתוכל המבטחת להעריך את הסיכון המבוטח אשר עשוי להשפיע על החלטתה באם להתקשר בחוזה הביטוח או לאו,  ובאילו תנאים לעשות זאת. 

כמו כן, נדרש המבוטח לעדכן את חברת הביטוח במידה וחל שינוי במהלך תקופת הביטוח במידע שמסר.

מסירת המידע המלא ע"י המבוטח למבטחת, בטרם כריתת הסכם הפוליסה, רלוונטית הן לעניין קבלת המבוטח לביטוח והן לעניין תנאי הפוליסה אותה מבקש הוא לערוך.

כך למשל, קיומם של מיגונים מפני סיכונים שונים (כגון שריפה, פריצה וכו') בבית עסק יכולים להשפיע על שיקול דעת המבטחת באם לבטח את העסק, ועל גובה הפרמיה אותה תגבה לצורך הנפקת הפוליסה.

למעלה מכך, על המבוטח חלה החובה לעדכן את המבטחת בדבר שינויים החלים במהלך תקופת הביטוח, אשר יש בהם כדי להשפיע על הסיכון שבוטח.  למשל, אדם אשר ביטח תכולת ביתו בסך של 100,000 ₪ אך רכש שעון יוקרתי בשווי 150,000 ₪ לאחר עריכת הפוליסה, ראוי ומוטב שיעדכן המבוטח את המבטחת בדבר רכישתו, וכך יגן על עצמו במקרה של אבדן/גניבת השעון, בקרות מקרה הביטוח. 

נבהיר, כי לולא יקיים המבוטח את דרישת החוק ל"חובת הגילוי"  יוטל בספק קיומו של חוזה הביטוח – בין אם נעשה הדבר בכוונה ברורה ע"י המבוטח, או בין אם נעשה בתום לב. לכן,  מוטב ואף ניתן להימנע מכך והדרך לעשות כן הינה מסירת המידע המלא למבטחת – בטרם עריכת הפוליסה. 

דבר זה, יקל על המבוטח להתמודד למול המבטחת ככל שתעלה מחלוקת משפטית באשר לפוליסה, ולרבות לעניין היקף הכיסוי שניתן במסגרתה. 

הגנת חברת הביטוח והתנאים הנדרשים להוכחת הפרה

חוק חוזה הביטוח מעניק למבטחות מס' הגנות המעוגנות בסעיף 7 לחוק.

אי קיום חובת הגילוי על ידי המבוטח, מעניקה לחברת הביטוח הגנות/תרופות אשר ככל ותוכיחן, תוכל היא לטעון אף לביטולה של הפוליסה וכפועל יוצא  להימנע מתשלום תגמולי הביטוח כליל או באופן יחסי. 

כדי להנות מהגנות אלה, נדרשת המבטחת להוכיח שלושה תנאים, כדלקמן: 

א. במקרים רבים, נדרשת חברת הביטוח להוכיח שהציגה למבוטח שאלון בכתב.  

לעניין זה, נדרש כי המבוטח יענה על השאלות בעצמו ולא יעשה זאת באמצעות סוכן הביטוח, שכן במקרה זה, לא תוכל חברת הביטוח "להנות" מטענתה להפרת חובת הגילוי. 

ב. על השאלות הנשאלות להיות  בעניין מהותי שיש בו בכדי להשפיע על נכונותו של מבטח סביר להתקשר בחוזה הביטוח וכן על השאלות להיות ספציפיות לעניין הפוליסה והתגמולים נשוא ההצעה. במידה ולא נשאל המבוטח לעניין הספציפי השנוי במחלוקת, ייתכן ויעמוד לחברת הביטוח קושי ממשי להוכיח טענתה להפרת חובת הגילוי בנסיבות אלה. 

ג. על המבטחת להראות כי המבוטח השיב על השאלון בתשובות שאינן מלאות ו/או אינן כנות ובכך הפר את חובת הגילוי. 

, תשובה לשאלה המחייבת את המבוטח להפעיל שיקול דעת, ו/או תשובה לשאלה שנענתה בתום לב, אינן מוגדרות בחוק כמצג שווא. 

יתרה מכך, במידה והמבוטח לא השיב על שאלה ספציפית, וחברת הביטוח הנפיקה את הפוליסה למרות זאת, תיחשב חברת הביטוח כחסרת יכולת לטעון להפרת חובת הגילוי בנסיבות אלה. 

חשוב לציין, כי במידה וחברת הביטוח הצליחה להוכיח קיום שלושת התנאים הנ"ל, עדיין אין בכך כדי להוכיח בהכרח את הפרת חובת הגילוי וזאת נוכח התנאים המגבילים את תחולת החובה, המופיעים בסעיף 8 לחוק חוזה הביטוח. 

בסיכומו של דבר, על המבוטח חלה חובה למסור מידע מלא וכנה למבטחת בטרם עריכת הפוליסה, וכן לעדכן את המבטחת בדבר שינוי בסיכון, ככל שהיה כזה. 

דברים אלה, יש בהם השפעה ישירה על מהות הפוליסה, תוקפה והיקף הכיסוי הביטוחי בשעת הצורך, וככל שיפעל המבוטח באופן זה עובר לכריתת חוזה הפוליסה, יטיב את מצבו בעת שירצה לזכות בתגמולי ביטוח, בשעת משבר.